申诉人：(应写明姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、家庭住址、联系电话)
被诉人：(应写明单位全称、地址、联系电话、法定代表人或负责人的姓名、职务)
请求事项：
1 ;(请求事项要明确，具体)
2 ;
事实与理由： 。
此致
市 区劳动仲裁委员会
申诉人：
年 月 日
附：本诉状副本 份。
证据： 份。
提醒：1、申诉书大小为A4纸，在递交申诉书同时应当提供身份证和劳动关系的有效证据、其它相关证据。
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