经历了前几年的数次微调后，我市职工医保政策迎来了13年来的最大调整。昨天，记者从市人力社保局获悉，经七届市政府第36次常务会议审议，《嘉兴市职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》)已由市政府正式发文。无论是门诊看病还是住院治疗，市本级50多万名参保职工的医保待遇都将有明显提升。
关键词：整合、优化、简化
据介绍，市本级现行的职工医保政策基于2001年7月1日出台的《嘉兴市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《嘉兴市城镇职工基本医疗保险暂行规定有关配套文件的通知》。那一年，我市正式启动了职工医保制度改革。截至2013年年底，市本级职工医保参保人数达到52.96万人，医保参保总人数(包括居民医保39.1万人)达到92.06万人，基本实现了户籍人口医保全覆盖。
“职工医保制度实施以来，发挥了不少积极作用，但随着经济社会的发展，其运行也面临着新的问题。此次职工医保政策调整过程中，我们结合国家、省医保制度改革总体方向，对职工医保的运行进行了调研分析，听取了各方面意见。”市人社局医保处处长沈春平说。
沈春平表示，《暂行办法》自1月1日起实施，从内容上看“信息量很大”，总的来说可以概括为3个关键词：一是整合，通过层次的整合，逐步建立起统一的职工医保制度;二是优化，通过对个人账户管理、门诊统筹、分级诊疗、大病保险制度等调整，使政策体系更为科学合理;三是简化，对职工医保政策中报销比例等一些具体政策作了简化处理，使政策更为简洁明了。
变化一：医保待遇的变化
门诊方面，按照《暂行办法》，参保人员在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心(站)发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门(急)诊医疗费用，在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分，参加统账一的由统筹基金按70%(原来是60%)的比例支付;参加统账二的由统筹基金按80%(原来是70%)的比例支付。
在其他定点医疗机构(零售药店)发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门(急)诊医疗费用，在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分，参加统账一的由统筹基金按40%(与原来一样)的比例支付;参加统账二的由统筹基金按50%(与原来一样)的比例支付。
门诊起付标准在职职工均仍为500元、退休人员均仍为300元，统账一的门诊最高额度仍旧是3000元，统账二的门诊最高额度由原来的3000元增加至6000元。
“基层医院与大医院的门诊报销比例差从原来的20%拉到30%，是为了引导小病、慢病到基层医院看病就医。”沈春平介绍。
住院方面，按照《暂行办法》，统账一和统账二的报销比例仍是一样的，但住院的起付标准、报销比例均有变化。
住院起付标准原来是一年最多两次，第一次1000元，第二次800元。《暂行办法》明确，住院起付标准仍旧按一年最多两次计算，但“按照不同医疗机构级别设置统筹基金住院起付标准：一级及以下医疗机构(社区卫生服务机构)300元，二级(县级)医疗机构500元，三级(市级)医疗机构800元” ，这样一方面适当降低参保人员住院负担，另外也引导大家尽量到基层医院去就医。
“住院报销比例原来非常复杂，总医疗费用先去掉起付标准后，还得再分割成好几段，每段还得再根据不同级别医院分别计算，老百姓拿到单子看不明白，新政策算法就比较简单。”沈春平告诉记者。
《暂行办法》规定，“参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，由统筹基金按以下比例支付：一级及以下医疗机构(社区卫生服务机构)为90%;二级(县级)医疗机构为85%;三级(市级)医疗机构为80%”。
此外，职工基本医疗保险住院最高支付限额从原来的6.5万元提高到20万元。
变化二：职工大病保险
去年，居民医保建立了大病保险制度，此次职工医保完善了大病保险制度，以进一步减轻住院大病患者医疗费用负担。《暂行办法》规定，“参保人员在一个医保结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院(规定病种)医疗费用，经基本医疗保险报销(含各类补助)后，个人累计支付医疗费用超过1.5万元的部分，再按以下比例进行补助：1.5万元(不含)至5万元55%，5万元(不含)以上部分70%”。
例如，某参保人员在市区一家三级医疗机构住院治疗，一次住院共花了20万元(假设可全部报销)，可报销为(200000元-800元)×80%=159360元，自负费用为40640元。原来这笔自负费用需全部自己承担，按照《暂行办法》，大病保险可再次补偿，(40640元-15000元)×55%=14102元，也就是还能再报销14102元，实际报销比例将达到86.73%。
“完善职工大病保险是为了解决生大病因病致贫的负担问题，将会在医保系统里‘一站式’结算，报销时不用再办另外的手续。”沈春平表示。
变化三：统账二的医保个人账户管理办法
“一是医保统账二个人账户划入方法有变化，原来是分年龄段，按缴费基数的一定比例划入。”据沈春平介绍，《暂行办法》调整为按绝对值划入，参加职工基本医疗保险统账二的，按以下标准建立个人账户：
在职职工(含双缴双保人员)：35周岁(含)以下100元/月，35周岁以上至45周岁(含)120元/月，45周岁以上140元/月。
退休人员：75周岁(含)以下160元/月，75周岁以上180元/月。
“二是扩大了使用范围。当年个人账户用于符合规定的医疗费用，历年个人账户可以用于部分自费的医疗项目。主要考虑参保人员结算更方便，同时把医保基金适当用于预防性医疗支出。”沈春平说。
《暂行办法》扩大了部分自费项目的范围，也就是说，一些诊疗必需的、小额的自费服务项目费用，包括挂号费、复制片费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次性成像(波拉)照片费、洁齿费、煎药费等，以后参保人员就可以用历年个人账户里的余额来支付了。此外，还包括“除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用”，例如各类肺炎双球菌疫苗、流感疫苗等，也列入了历年个人账户的支付范围。
变化四：用人单位医保缴费办法
长期以来，市本级职工医保分为三种类型：单统、统账一和统账二。1月1日起，市本级将单统归并到统账一，同时取消了单统，职工医保设为统账一、统账二两种类型。
《暂行办法》首次明确了将统账一和统账二进行整合的概念，提出“调整职工基本医疗保险统账一、统账二缴费比例和待遇水平，适时将统账一过渡到统账二”，并对度用人单位医保缴费办法作了规定：参加职工基本医疗保险统账一的，用人单位按在职职工人数，以缴费基数的3.5%(原来是3%)缴纳;在职职工个人按缴费基数的0.5%(与原来相同)缴纳。参加职工基本医疗保险统账二的，用人单位分别按在职职工人数和退休职工人数，以缴费基数的7.5%(原来是8%)和4%(原来是8%)缴纳;在职职工个人按缴费基数的2%(与原来相同)缴纳。
“按0.5%的比例‘一升一降’，既可加快统账一向统账二的过渡，又不致用人单位负担过大。”沈春平告诉记者，举例来说，A用人单位是参加统账一的，按照的职工医保缴费基数(上上年度市区在岗职工平均工资)44117元(平均每月3676元)，单位一年内为每名在职职工的医保缴费增加220元;B单位是参加统账二的，单位一年内为每名在职职工的医保缴费降低220元。
变化五：用人单位的退休人员缴费比例
原先，统账一和统账二的用人单位，均按月以在职职工的缴费比例，为退休人员缴纳医疗保险费，也就是统账一的用人单位按3%缴费，统账二的用人单位按8%缴费。
《暂行办法》对这一块做了比较大的调整，一是统账一的用人单位不需再为退休人员缴费，退休人员符合规定的医保缴费年限的，可直接享受统账一待遇;二是统账二的用人单位，退休人员缴费比例从8%下降为4%。
4%是怎么来的?沈春平介绍，这是按统账一和统账二的差额部分来确定的，也就是7.5%减去3.5%，“这意味着，今后统账一的缴费比例继续往上调，统账二缴费比例继续往下调，这一差额部分将越来越小。”
变化六：医保缴费年限
原先，我市职工医保政策没有专门设定医保缴费年限概念。《暂行办法》首次明确了医保缴费年限，“职工达到法定退休年龄并办理退休手续时，其职工基本医疗保险缴费年限累计男满25年、女满20年的，可按规定享受职工基本医疗保险相应待遇”。
医保缴费年限怎么计算?《暂行办法》规定，“本办法实施之前的医保缴费年限按职工基本养老保险缴费年限认定;本办法实施后的医保缴费年限按医保实际缴费年限计算，医保缴费年限按月累计。”
缴费年限不够怎么办?《暂行办法》规定，“职工退休后医保缴费年限不足的，可按办理年度职工基本医疗保险缴费基数的3.5%一次性补缴，计入医保缴费年限，不享受补缴期间职工基本医疗保险待遇”。
举例来说，张阿姨将于6月退休，所在用人单位是参加统账一的，之前缴纳了职工养老保险17年。那么张阿姨的医保缴费年限由两部分组成，一部分是养老保险已缴的17年，另一部分是按医保实缴的6个月，也就是她的医保缴费年限为17年6个月。按照“女满20年”规定，张阿姨的医保缴费年限不足规定，需要一次性补缴2年6个月，也就是3676元×3.5%×30个月=3859.8元。一次性补缴后，张阿姨就可以“按规定享受职工基本医疗保险统账一待遇了。
变化七：退休人员医保一次性移交
参加职工基本医疗保险的用人单位，其符合规定医保缴费年限的退休人员经本人申请、单位同意，可按医疗费用一次性移交管理办法，以1000元/年的标准一次性趸缴至75周岁(不足5年按5年)，自缴费的次月起享受职工基本医疗保险统账二待遇。
《暂行办法》规定，这笔移交费用(包括趸缴费用和中断补缴费用)将逐步降低，“度办理的，按移交费用的90%计算”。例如张阿姨如申请办理医保一次性移交的，除了补足前面不足年限的费用外，再需缴纳1000元×25年×90%=22500元，即可享受职工医保统账二待遇。
变化八：以自谋职业身份退休的人员缴费办法
原来，很多自谋职业人员退休后，要么选择继续按月缴费，享受统账一待遇;要么选择一次性移交，享受统账二待遇。
根据《暂行办法》，以自谋职业身份退休的人员，享受职工医保待遇，首先应达到规定的医保缴费年限，再按两个办法选择办理：
办法一是“经本人申请、医保经办机构确认，符合规定医保缴费年限的，可按规定享受职工基本医疗保险统账一待遇”，也就是说需要先确定医保缴费年限，如果已经男满25年、女满20年的，不再需要缴费，可以直接享受职工医保统账一待遇。沈春平特别介绍，明年1月份开始，社保局将会对这类群体的缴费年限在系统内进行比对，整理后会下发到各镇(街道)和村(社区)，到时会再具体通知大家如何办理相关手续。
办法二是达到规定缴费年限后，“经本人申请，一次性缴纳移交费用后，享受职工基本医疗保险统账二待遇”，也就是说度按移交费用的90%计算，这一办法仍旧按月办理。
