河南省城镇居民大病保险实施方案(试行)
为进一步完善我省城镇居民医疗保障体系,提高重特大疾病保障水平,根据《河南省人民政府办公厅转发关于开展城乡居民大病保险工作实施意见(试行)的通知》(豫政办〔2013〕22号),结合我省实际,制定本实施方案。
一、指导思想
以党的十八大和十八届三中全会精神为指导,深化医药卫生体制改革,探索建立城镇居民大病保险(以下简称大病保险)制度,构建和完善多层次医疗保障体系,着力解决群众“看病难、看病贵”问题,切实减轻城镇居民重特大疾病医疗费用负担,促进我省城镇居民医疗保险工作规范运作、可持续发展。
二、基本原则
(一)政府主导,市场运作。政府负责政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,不断提高运行效率、服务水平和质量。
(二)责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展水平、医疗消费水平及基本医疗保险基金承受能力相适应。增强社会互助共济,逐步形成政府、个人和商业保险机构共同分担风险的机制,实现可持续发展。
(三)统筹规划,注重衔接。在国家确定的原则和制度框架下,制定全省统一的大病保险政策,统筹规划,全面推进。充分发挥基本医疗保险、大病保险、社会医疗救助、疾病应急救助等制度的协同互补作用,加强制度之间的衔接与平衡,形成保障合力。
(四)收支平衡,保本微利。科学测算,稳妥起步,规范运作,强化大病保险资金管理,保障资金收支平衡。提高大病保险保障绩效,合理控制商业保险机构的盈利率,努力实现商业保险机构保本微利运作。
三、筹资机制
(一)筹资渠道。大病保险资金采取从各省辖市、省直管县(市)城镇居民基本医疗保险基金中划拨的方式筹集,不再额外向城镇居民收取。
(二)筹资标准。大病保险筹资标准参照全省城镇居民基本医疗保险当年总筹资额的6%左右确定。综合考虑各省辖市、省直管县(市)城镇居民人均可支配收入、医疗消费水平和大病保险受益的公平性等因素,对各省辖市、省直管县(市)实行差异化筹资。度筹资标准分为26元、24元和22元三个档次(见附件)。建立筹资标准动态调整机制,由省人力资源社会保障厅会同省财政厅根据各省辖市、省直管县(市)上年度大病保险受益情况、城镇居民基本医疗保险筹资水平以及城镇居民收入水平,分档确定各省辖市、省直管县(市)大病保险年度筹资标准。
(三)统筹层次。大病保险实行省级统筹,全省统一筹集、管理和使用大病保险资金。
洛阳市、安阳市、滑县可按现行的大病保险政策继续进行试点,年底前纳入省级统筹范围。
四、保障内容
(一)保障对象。大病保险保障对象为我省城镇居民基本医疗保险当年参保人员。新生儿自享受城镇居民基本医疗保险待遇之日起享受大病保险待遇。
(二)保障范围。参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用(含规定门诊慢性病费用,下同),经城镇居民基本医疗保险基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分,由大病保险资金按规定支付。大病保险合规自付医疗费用具体范围由省人力资源社会保障厅根据有关规定确定。
(三)保障水平。大病保险起付线参照我省上年度城镇居民人均可支配收入情况确定。度起付线为1.8万元。一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付:1.8万元?5万元(含5万元)支付50%,5万元?10万元(含10万元)支付60%,10万元以上支付70%。年度最高支付限额为30万元。参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院),只负担一次大病保险起付线,起付线以上合规自付医疗费用参加大病保险报销后当次剩余费用不再重复参与累计计算。
建立大病保险起付线、支付比例及最高支付限额调整机制,由省人力资源社会保障厅会同省财政厅根据各省辖市、省直管县(市)大病保险资金收支情况、城镇居民基本医疗保险筹资水平和城镇居民年人均可支配收入等因素适时调整。
(四)保险年度。大病保险与城镇居民基本医疗保险一致,以自然年度为保险年度,即每年的1月1日起至12月31日止。
(五)费用结算。参保居民在医疗保险定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过大病保险起付线的,在定点医疗机构实行即时结算。按规定应由个人负担的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清;应由大病保险资金支付的医疗费用,由商业保险机构与定点医疗机构结算。
对暂不具备即时结算条件,而住院合规自付医疗费用超过规定起付线的,参保城镇居民可凭有效身份证明、转诊转院或异地就医证明复印件(转诊转院或异地就医者)、城镇居民住院报销费用结算票据等到参保地商业保险机构指定的服务网点办理大病保险报销手续。
五、经办管理
(一)承办方式。省人力资源社会保障厅坚持公开、公平、公正原则,通过政府招标选定承办全省大病保险的商业保险机构。承办大病保险的商业保险机构除具备豫政办〔2013〕22号文件明确的基本条件外,还应具备河南保监局公示的大病保险经营资质,并在我省城镇居民基本医疗保险统筹地区设有分支机构(同一商业保险集团公司内其他子公司的服务网点及服务队伍资源可以共享)。
(二)合同管理。省级人力资源社会保障部门与选定的商业保险机构签订承办大病保险合同,明确双方的责任、权利和义务。合同期限以3年为一个周期。在合同中明确筹资标准、保障范围、费用结算及支付标准、盈亏和风险控制与处理、信息交换与保护、考核办法、监督管理、违约责任等内容。遵循收支平衡、保本微利原则,商业保险机构年度盈利(含运营成本)应控制在当年筹集大病保险资金的3%以内。年终结算时按规定的盈利率扣除盈利后,结余部分从下年度应拨付大病保险资金中核减。
(三)经办服务。商业保险机构应在省辖市、县(市、区)城镇居民基本医疗保险经办机构设立服务窗口或服务网点,为参保人提供“一站式”服务;建设大病保险支付结算管理信息系统,与各地城镇居民基本医疗保险管理信息系统实现有效对接,保证大病保险医疗费用在定点医疗机构即时结算;合理分摊医保管理信息系统运行维护服务费;做好医疗费用审核、支付结算、监管定点医疗机构和业务咨询等工作,加强诊疗行为监督和医疗费用监控,促进医疗行为规范化;完善服务流程,提升服务效率,及时向定点医疗机构支付大病保险医疗费用。省级社会医疗保险经办机构要建立考核机制,对各省辖市、省直管县(市)异地就医人次、转诊转院率等指标进行监控考核,明确奖惩,强化各地责任意识。
六、资金管理
大病保险资金实行收支两条线管理,专账核算,专款专用。省级社会医疗保险经办机构按有关规定设立收入零余额账户,用于归集大病保险资金,并按期将收入户存款汇缴财政专户。收入户除向财政专户划转收入外,不得发生其他支付业务,收入户月末无余额。省级财政部门根据省级社会医疗保险经办机构申请,按期将大病保险资金拨付给商业保险机构。商业保险机构设立大病保险资金账户。
每年4月底前,各省辖市、省直管县(市)医疗保险经办机构上解大病保险资金,次年据实结算。
省级财政部门从大病保险资金中预留5%作为政策性亏损风险调节金。对因城镇居民基本医疗保险政策调整导致当年大病保险资金亏损的,商业保险机构在中标盈利率范围内承担亏损,其余部分通过风险调节金或提高下年度筹资水平等方式解决;非政策性亏损由商业保险机构承担。
七、职责分工
各省辖市、省直管县(市)在大病保险制度实施后,不得降低基本医疗保险待遇水平,按照有关规定和要求,于1月1日起实施全省基本统一的城镇居民基本医疗保险政策,12月31日前开始使用城镇居民基本医疗保险联网结算应用软件,为开展大病保险工作提供良好支撑。
省级发展改革部门统筹经济社会发展情况,加强对全省大病保险的工作指导。省级人力资源社会保障部门牵头制定大病保险基本政策;公开招标选定商业保险机构,并与确定的商业保险机构签订合同;加强对资金使用管理情况的审核监管。省级财政部门根据实际需要,对全省医保信息系统建设提供资金支持。审计部门加强对大病保险资金使用情况的审计。省级保险监管部门参与商业保险机构招标工作,加强商业保险机构日常业务监管和违规行为查处。各有关部门要互相配合,加强沟通协作,形成工作合力,共同推进我省大病保险工作。
八、工作要求
(一)提高认识,加强领导。开展大病保险工作是建立健全城镇居民重特大疾病保障机制的重要内容,是深化医药卫生体制改革、建立多层次医疗保障体系的重要举措,对进一步体现互助共济、促进社会公平正义具有重要意义。各级政府、各有关部门要高度重视,认真贯彻落实国家和我省关于大病保险工作的总体部署,切实把开展大病保险工作作为一项重要任务,列入议事日程,加强领导,积极协调,确保大病保险工作顺利启动,稳步推进。
(二)强化督导,规范管理。要加强督促检查,确保大病保险工作平稳推进。建立对商业保险机构的考核与奖惩机制,及时查处违法违规行为。加强各定点医疗机构服务行为监管,规范医疗服务行为,确保医疗服务质量,控制医疗费用不合理增长。
(三)广泛宣传,加强引导。加大宣传力度,向参保人员广泛宣传大病保险相关政策、报销办法。要加强对定点医疗机构医务人员的大病保险政策宣传和培训,公布监督咨询电话,畅通投诉渠道,接受社会监督。1月1日起按照本方案全面启动大病保险工作。本方案为试行方案,试行期间省人力资源社会保障厅及时完善相关配套政策和管理制度,并根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和大病保险资金运行情况,会同省财政厅等部门适时调整相关政策。
附件
度各省辖市和省直管县(市)
城镇居民大病保险筹资标准
一、筹资标准为26元的省辖市和省直管县(市)
郑州市、平顶山市、济源市、巩义市
二、筹资标准为24元的省辖市和省直管县(市)
开封市、鹤壁市、新乡市、焦作市、濮阳市、许昌市、漯河市、三门峡市、南阳市、商丘市、信阳市、驻马店市、汝州市、邓州市、永城市
三、筹资标准为22元的省辖市和省直管县(市)
周口市、兰考县、长垣县、固始县、鹿邑县、新蔡县
