参保人员普通门诊就医购药须知
在广西区内，参保人员到定点医院门诊就诊或到定点药店购药，如使用医保个人帐户支付的，必须提交《社会保障卡》进行刷卡结算。本人个人帐户余额不够支付的，剩余部分用现金支付。
已经办理了职工医保个人账户共济授权绑定的参保人员,在梧州市内的定点医院门诊就诊时, 如本人个人帐户余额不够支付的，可以使用授权人个人账户资金代为支付（须提交授权人的《社会保障卡》进行刷卡结算）,仍不够支付的, 剩余部分用现金支付。
在广西区外的定点医院门诊就诊或到定点药店购药，不能使用《社会保障卡》刷卡结算。
门诊护士、医生及收费员有权对其《社会保障卡》进行核对。因未出示《社会保障卡》造成不能享受医保待遇的，责任由参保人员自负。
参保人员到定点医院门诊就诊时，开药量普通疾病一般以3日量为限；慢性病一般不超过7日量；门诊特殊慢性病不超过14日量。
职工医保门诊个人账户支付范围
职工基本医疗保险参保人员个人账户资金可支付本人和已参加基本医疗保险的配偶、子女、父母、配偶父母（须先绑定）在定点医疗机构门诊或住院产生由个人负担的医疗费用（包括挂号费等一般诊疗费、自费医疗费用），以及健康体检的费用。
参保人员住院须知
参保人员因病需住院治疗时，必须到我市的医保定点医院进行，除急危重病外，在非定点医院住院所发生的医疗费用医保基金不予报销。因急危重病就近到非定点医院住院抢救的，待病情稳定后须转到定点医院住院进行后续的治疗。
办理住院手续时，除按医院要求交纳住院按金外，还必须将本人的《社会保障卡》交定点医院住院处办理医保住院登记（即“刷社保卡”）。因急诊住院及其它特殊原因未能及时提交《社会保障卡》办理医保住院登记的，应向住院处工作人员说明原因，并在入院后的3个工作日内提交《社会保障卡》补办医保住院登记手续。
未按规定办理医保住院登记的，视同放弃享受医保待遇，医保基金不予报销。
注：新参保还未取得《社会保障卡》的人员因病需住院治疗时，需到我局征缴科办理“梧州市基本医疗保险无卡人员结算证（简称《结算证》）”，凭《结算证》办理医保住院登记和出院结算。
出院不足14天需再次在同一家医院住院治疗的，需持相关资料到医院医保科审核办理医保开通手续。
职工医保参保患者在出院结算时如为停保状态的，仍需以医保人员身份办理结算业务，但本次住院过程所发生的医疗费用由参保患者个人先垫付。
如参保单位欠费在6个月以内，待缴清当年医疗保险欠费后，职工医保参保患者可在当年的6月或12月持相关资料到我局医疗管理科办理报销手续；参保单位欠费超过6个月的，停保期间所发生的医疗费用，职工基本医疗保险和职工大额医疗保险不予报销。
严禁挂床、冒用他人名义住院，违者一经查实将对当事人进行处罚。
工伤、生育发生的医疗费用不属于基本医疗保险范围，如购买有相应保险，可分别申请工伤、生育保险基金支付。
属违法犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残、交通事故等所发生的医疗费用医保基金不予支付。
本《解读》按照当前医保政策制定，具体规定按相关政策文件执行，如有调整则按调整后政策执行。
参保人员住院政策解读
一、基本医疗保险住院待遇：
参保人员住院治疗时所发生的属于医保范围的医疗费用，扣除相应的住院起付标准（即“起付线”）后，按政策规定的比例报销。
医保范围费用 = 住院医疗费用 - 自费费用 - 按比例需先自付部分费用*。
实际支付住院费用 = （医保范围内费用 ? 住院起付线） × 报销比例
其中，自费费用是指：①使用《药品目录》外的药品和《医疗服务项目》外的项目所发生的费用；②使用《药品目录》内非医保支付的药品和《医疗服务项目》内非医保支付的项目所发生的费用；③使用不符合医保支付规定的医用材料或者使用超出医保支付标准的医用材料所发生的费用；④超出医保床位标准的费用；⑤超出《医疗服务项目》价格标准的费用。（*注：详见下文）
二、基本医疗保险基金报销范围：
1、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》内，属于基本医疗保险基金支付范围的药品费用。
2、经市人力资源和社会保障行政部门批准纳入基本医疗保险用药范围的定点医院自配的治疗性制剂。
3、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》内，属于基本医疗保险基金支付的项目。
4、符合基本医疗保险支付标准，国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料。
上述药品、医疗服务项目、医用材料分甲、乙、丙三类进行管理，参保人员使用乙类、丙类项目的，由个人先自付5%-35%比例的费用后再进入医保基金报销范围。不符合上述规定的费用均属于自费费用。具体医保报销范围分类详见下表：
*注：
① 使用具有限制条件的药品或生物制品时，如不符合限制条件则需完全自费。
② 医疗用血依照《梧州市城镇职工基本医疗保险基金支付范围暂行 办法》第三章第九条进行报销，超出指定范围的医疗用血由参保人员个人自费。
③医保床位费标准为：非传染医院病房28元/天；传染病医院传染病房36.4元/天；超出标准部分为自费费用。
④使用单价大于500元的非国产普及型医用材料的，超出国产普及型价格的费用由个人自费。
三、住院起付标准（起付线）：
住院起付标准：是指医保范围内费用在使用统筹基金前，必须先由个人支付的医疗费用额度。
四、住院报销比例：
参保人员在市内定点医疗机构住院，或办理了相应手续后在市外医院住院所发生的住院医疗费用总额中，符合医保统筹范围的费用，扣除个人起付标准后，由统筹基金按规定比例进行报销，具体报销比例详见下列各表。
注：“正常”为正常转院，“自行”为自行转院
五、医院医保费用结算单名词解读：
①自费费用：指使用自费药品及项目的费用。
②超限价自费：指超出医保目录内项目的指定价格的超出部分费用。
③个人比例自付：指使用乙类或丙类药品/项目时，需个人先按相应 比例支付的部分费用。
④全支付：指甲类药品或项目的费用总额。
⑤起付标准：指医保范围内费用在使用统筹基金前，必须先由个人支付的医疗费用额度。
⑥进入统筹范围费用：指符合“梧州市基本医疗保险基金报销范围”的费用。
⑦统筹支付：指由统筹基金按规定比例进行报销的费用。
⑧现金支付：指需个人使用现金支付的费用。
⑨个人账户支付：指个人账户用于支付住院医疗费用中由个人负担的医疗费用。
六、转异地就医备案申请：
(一)申报条件
限于技术等原因难以确诊和治疗，需转往统筹地区外就医。
(二)申报材料
1.《基本医疗保险异地就医备案登记表》,原件1份；
2.定点医疗机构（仅限我市三级以上定点医疗机构或二级以上精神病、传染病专科医疗机构）开具的有效转院证明，原件1份；
3.社会保障卡或居民身份证（委托他人办理的可提供复印件）；
4.委托他人办理的，还需提供代办人身份证复印件1份（验原件）。
职工医保门诊特殊慢性病待遇资格申请
一、申报条件
符合《梧州市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》（梧人社字〔2011〕254号），《梧州市人民政府办公室关于调整我市城镇基本医疗保险政策有关问题的通知》（梧政办发〔2013〕207号），《关于调整梧州市城镇职工基本医疗保险待遇有关问题的通知》（梧人社规〔2018〕6号）中规定的24种门诊特殊慢性病病种范围。
二、申报材料
（一）《梧州市城镇职工医保门诊特殊慢性病待遇申请表》（以下简称《申请表》），原件1份；
（二）疾病证明书，复印件1份；
（三）病史资料（门诊病历、出入院记录,既往手术记录），复印件1份；
（四）提供有确诊意义的检查报告，复印件各1份。
注：以上资料必须由二级以上医保定点医院出具且经医院的医保科或医务科审核盖章方为有效。
三、各病种所需资料具体要求如下：
1.生活不能自理的老年痴呆症：
病史资料、《申请表》内医师意见须有痴呆程度的描述。
2.生活不能自理的脑血管意外后遗症：
（1）病史资料、《申请表》内医师意见须有肢体肌力程度、意识状态的描述等内容；
（2）存在相应异常的头颅CT或MRI的检查报告。
3.生活不能自理的各种慢性心功能衰竭：
（1）病史资料、《申请表》内医师意见须有心功能等级的描述等内容；
（2）心功能相关指标异常的心脏彩超检查报告。
4.生活不能自理的肺功能不全（必须以下其中一项检查报告并存在相应异常）：
（1）病史资料、《申请表》内医师意见须有呼吸功能程度的描述等内容；
（2）肺功能检查报告；
（3）血气分析检查报告。
5.胰岛素依赖型糖尿病：
（1）病史资料、《申请表》内须有长期使用胰岛素治疗方案；
（2）存在血糖值异常升高的血糖检查报告。
6.肝硬化合并腹水门诊治疗：
提示有肝硬化及腹水的B超或CT或MRI的检查报告。
7.慢性肾功能衰竭门诊透析：
（1）病史资料、《申请表》内须有长期门诊透析治疗方案；
（2）存在相应异常的肾功能检查报告。
8.器官及组织移植术后抗排斥治疗：
（1）行移植手术当次住院的疾病证明书和出院记录；
（2）《申请表》内须有长期门诊抗排斥治疗方案。
9.再生障碍性贫血服药缓解期：
（1）病史资料、《申请表》内须有长期门诊服药治疗方案；
（2）确诊疾病的骨髓检查报告。
10.出现关节畸形的类风湿关节炎：
提示有关节畸形的X线、CT或MRI检查报告。
11.生活不能自理的意外创伤后遗症：
（1）病史资料、《申请表》内须有对生活自理能力的评价或描述等相关内容；
（2）存在相应异常的当初受伤部位的X线或CT或MRI的检查报告。
12.肺结核门诊系统抗痨治疗期间（必须以下其中一项检查报告）：
（1）病史资料、《申请表》内须有长期门诊系统抗痨治疗方案；
（2）确诊为肺结核的胸部X线片或CT检查报告；
（3）痰涂片结核菌检查阳性报告。
13.各种恶性肿瘤：
确诊为恶性肿瘤的病理检查报告，未行病理检查的提供CT或MRI的检查报告，及可作为确诊依据的化验报告，或介入治疗记录。
14.帕金森氏综合症：
（1）病史资料、《申请表》内医师意见须有确诊依据及长期门诊治疗方案；
（2）存在相应异常的头颅CT或头颅MRI检查报告。
15.系统性红斑狼疮：
存在相应异常的免疫学检查（抗心磷酸酯抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体 、补体C3、C4；免疫球蛋白检测等）结果报告等相关检查结果报告。
16.需长期服药控制症状的精神分裂症：
存在相应异常的各种相关临床检查、心理测验结果、辅助检查报告。
17.需长期服药治疗的艾滋病：
HIV检查阳性报告。
18.血友病：
（1）存在相应异常的凝血因子检查报告，或凝血酶原消耗试验和凝血活酶生成试验的检查报告；
（2）凝血功能检查报告。
19.重型和中间型地中海贫血：（下列三项检查结果都必须提供）
（1）血常规检查报告；
（2）地贫基因检查报告；
（3）血红蛋白电泳检查报告。
20.银屑病：
（1）病史资料、《申请表》内医师意见须有相应症状体征依据描述及长期门诊治疗方案；
（2）皮肤组织病理检查报告。
21.高血压病（高危组）（必须以下其中一项检查报告并存在相应异常）：
（1）病史资料（存在靶器官损害，或合并有糖尿病）、《申请表》内医师意见须有症状体征描述及长期门诊治疗方案；
（2）心脏彩超检查报告；
（3）肾功能（SCr、BUN）检查报告；
（4）眼底检查报告；
（5）头颅CT或头颅MRI检查报告；
（6）心电图检查报告或动态心电图报告；
（7）胸部X线检查报告。
22.冠心病（必须以下其中一项检查报告并存在相应异常）：
（1）病史资料（有心绞痛、心肌梗死病史，或属置入冠脉支架后的冠心病抗凝治疗期）、《申请表》内医师意见有症状体征描述及长期门诊治疗方案；
（2）冠状动脉造影或冠脉CT检查报告；
（3）心电图检查报告或动态心电图报告；
（4）心肌酶检测报告。
23．甲亢：
（1）存在相应异常的甲状腺功能（血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH）检查报告；
（2）甲状腺B超检查报告。
24.慢性肝炎治疗巩固期：（下列三项检查结果都必须提供）
（1）肝功能检查报告；
（2）乙肝两对半或丙肝阳性检查报告；
（3）肝炎病毒DNA检查报告（HBV-DNA、HCV-DNA）或肝脏B超，或肝组织病理检查报告。
四、申报方式
（一）医院受理
市本级参保人员将申报材料交至我市具有职工医保门诊特殊慢性病申请受理权限的定点医疗机构医保科（具体机构如下：梧州市红十字会医院、梧州市工人医院、梧州市人民医院、梧州市中医医院、梧州市妇幼保健院、桂东人民医院、梧州市第二人民医院、梧州市第三人民医院）。
（二）经办机构受理
窗口办理：梧州市社会保险事业局综合服务大厅
地 址：梧州市新兴三路63号5楼
各县（市）参保人员申请受理方式请咨询县（市）经办机构。
五、门诊特殊慢性病就诊证遗失补办
(一)申报条件：
已享受门诊特殊慢性病待遇。
(二)申报材料：
居民身份证，验原件。
六、门诊特殊慢性病就诊证更换就诊医院重制证
(一)申报条件：
已享受门诊特殊慢性病待遇。
(二)申报材料：
原门诊特殊慢性病就诊证，原件1份。
注：1.申报材料中的复印件均应有申请人本人（代办人）签名或加盖申报单位公章。
2.医疗机构提供的资料，须加盖医疗机构业务印章。
3.住院基本医疗费用申报要求在出院后90天内申请办理。
4.办理相关业务或查询时，请携带个人身份证原件或社会保障卡原件以便核实身份。
本《指南》按照当前的医保政策制定，如政策有调整则按调整后政策执行。
咨询电话： 0774－6029119 6029120
