本人系
级
专业
班学生 ，因
原因请假
天，前往
，请予批准。
本人住在
号
宿舍， 手机：
宿舍电话：
本人家庭所在地为
家庭电话：
，家长手机：
目的地详细地址：
目的地电话：
，
负责人手机：
离校时间：
年
月
日
：
交通工具及车次：
返校时间：
年
月
日
：
交通工具及车次：
| 是否批准 | | 辅导员签字 | |
| 是否批准 | | 学院负责人签字 | |
| 是否批准 | | 学校签字 | |
注：1、外出期间一切事宜，责任自负。 2、此表一式二联，由班长、学院保留。3、回校后本人去学院销假。逾期销假按学校学院相关规定处理。
年 月 日
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