XXXX乡卫生院住院部：
我是你院XX科XX室XX号病人，以XXXX收住入院接受治疗，因今天XX时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。
请假人：XXX
XXXX年XX月XX日XX时XX分
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