为深化医药卫生体制改革，提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障能力，规范定点医院医疗行为，简化参合农民就医补偿程序，促进新农合制度健康发展。根据长治市卫生和计划生育委员会、长治市财政局关于印发《长治市新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（长卫发〔2015〕98号）精神，结合我区新农合筹资和基金运行实际，制定本实施方案。
第一章补偿模式
继续推行“门诊家庭账户＋住院统筹”补偿模式。
第二章基金分配
新农合基金分为门诊基金、住院统筹基金、风险基金和大病保险基金。
一、门诊基金
按120元/人提取门诊基金，设立专项科目，用于门诊家庭账户和特殊病种大额门诊。其中门诊家庭账户基金按人均80元分配；慢性病大额门诊基金按人均40元分配。门诊家庭账户基金划入参合农民家庭帐户后，用于家庭成员门诊医药费用（含一般诊疗费）支出，也可用于支付参合农民在定点医疗机构住院的自付部分费用或参合农民健康体检费用。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加新农合缴费资金。
二、住院统筹基金
除门诊基金、按规定提取的风险基金和大病保险基金外，其他基金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助和参照住院标准补偿的重大疾病的门诊费用等。
三、风险基金
风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的基金临时周转困难等。中央、省、市、区四级财政配套资金（或预拨资金）到位后第二个月提取风险基金，其额度保持在当年统筹基金总额的10％。动用风险基金时,由区级新农合经办机构提出申请,卫生计生局、财政局审核；市卫生计生委、财政局同意，报省卫生计生委和财政厅批准后方可使用。
四、大病保险基金
新农合大病保险基金的提取比例和提取办法按照《新型农村合作医疗大病保险基金管理暂行办法》（长财社字〔2014〕108号）文件精神执行。
第三章门诊补偿
一、补偿范围
门诊补偿分普通门诊和慢性病大额门诊。其中普通门诊原则上由村卫生室、乡镇卫生院承担；慢性病大额门诊由批准的定点医疗机构承担。
慢性病大额门诊
（1）冠心病、（2）高心病、（3）风心病、（4）肺心病、（5）慢性心功能衰竭、（6）急性脑血管病后遗症、（7）慢性病毒性肝炎（中度或重度）、（8）糖尿病（合并严重并发症）、（9）甲状腺功能亢进（减退）、（10）心脏病并发心功能不全、（11）癫痫、（12）类风湿性关节炎、（13）重症肌无力、（14）慢性溃疡性结肠炎、（15）重性精神疾病（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞）、（16）紫癜、（17）白癜风、（18）银屑病、（19）肝硬化、（20）活动性结核病（包括耐多药肺结核）、（21）再生障碍性贫血、（22）肾病综合征、（23）心脏换瓣膜术后、（24）血管支架植入术后、（25）帕金森氏症、（26）系统性红斑狼疮、（27）慢性阻塞性肺气肿、（28）恶性肿瘤、（29）膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、（30）股骨头坏死、（31）强直性脊柱炎、（32）慢性化脓性骨髓炎、（33）支气管哮喘、（34）脉管炎、（35）肾功能不全、（36）终末期肾病、（37）地方病。
二、补偿比例与额度
（一）普通门诊：门诊家庭账户基金用于参合农民门诊医药费用支出，家庭成员之间可统筹使用，使用额度清零为止。
（二）慢性病大额门诊：
慢性病大额门诊补偿比例为70%，全年累计补偿不超过10000元。补偿范围为慢性病必要的药品费用。
三、申办、补偿程序
（一）申办程序
慢性病患者申办大额门诊时须持有本人身份证（户口本）、合作医疗证、二级以上公立医疗机构近两年的住院病历和相关辅助检查诊断报告，填写相关表格，经医学专家评审、社会公示，新农合管理中心批准纳入慢性病管理范围。
（二）补偿程序
1．普通门诊：乡、村两级医疗机构对参合农民门诊就医者，一律实行直接补偿。定点医疗机构定期向新农合经办机构上报参合农民签名的门诊处方、各项门诊辅助检查申请（报告）单、《新型农村合作医疗普通门诊补偿登记表》、《新型农村合作医疗普通门诊补偿月报表》等资料，经区新农合经办机构审核后及时拨付补偿费用。
2．慢性病大额门诊：定点医疗机构对参合农民门诊就医实行直接补偿。定点医疗机构定期向区新农合经办机构上报《慢性病大额门诊补偿汇总表》、《慢性病大额门诊补偿登记表》及参合患者身份证或户口本、《合作医疗证》复印件、购药处方、购药发票等资料。经审核后次月拨付补偿费用。
第四章住院补偿
一、补偿比例及范围
定点医疗机构住院起付线、补偿比例按医疗机构级别分类设定，具体见下表：
医疗 机构 | 一级甲等及以下 | 区级 | 市级 | 市外省内 | 省外 | ||
乡镇卫生院及社区服务中心 | 一级 | 二级三乙 | 三甲 | ||||
起付线 | 100 | 300 | 500 | 1000 | 1500 | 1800 | 2000 |
补偿比 | 85% | 75% | 65% | 55% | 55% | 55% | 50% |
（一）参合农民市域内跨区住院就医实行互认，定点医疗机构一律实施直接补偿。本着“方便参合农民就近就医，保障基金安全”的原则，对驻区、市级定点和区级定点非政府办的二级甲等及以下医疗机构，其次均费用不高于本区同等医疗机构的可参照区级补偿标准执行。
（二）对参合农民因意外伤害住院无第三责任者赔偿的，经进行审核、调查、公示，情况属实无异议，可纳入新农合补偿范围。具体补偿办法为：14周岁以下（含14周岁）和60周岁以上（含60周岁）的参合农民无责任方意外伤害住院时，住院补偿范围内费用在同级补偿比例基础上降低10%；15周岁至59周岁的参合农民无责任方意外伤害住院时，住院补偿范围内费用在同级补偿比例基础上降低10%，补偿最高2万元封顶。
（三）对患精神病的参合农民在长治市安神医院、长治市精神卫生中心（城区二院）、长治市心理康复医院（郊区老顶山镇中心卫生院）住院治疗时，新农合补偿标准统一按区级补偿标准执行。
（四）错过缴费期的婴儿（筹资当年10月31日后出生的婴儿）住院时随参合父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线。在市级及以上定点医疗机构住院时，住院补偿范围内费用在同级补偿比例基础上下浮10%补偿，24种重大疾病除外。
（五）扩大住院补偿范围。将恶性肿瘤（放、化疗）、白血病（慢性粒细胞性白血病除外）和器官移植术后抗排异用药的门诊药品费用及恶性肿瘤放疗的门诊费用纳入住院补偿范围。
（六）单纯性白内障复明手术(门诊或住院)新农合单眼定额补偿2200元；白内障复明手术同时患有合并症需住院治疗者，晶体最高纳入限额1500元，手术等其他费用按住院标准补偿；享受国家项目资助的参合农民，须经项目补助后，再由新农合补偿。白内障复明手术新农合补偿金额不得超过其实际住院费用。
（七）将针灸等治疗性中医非药物诊疗技术纳入新农合补偿范围，引导应用中医药适宜技术。
（八）参合农民病情危急抢救需要输血（包括全血、血浆、红细胞、血小板），产生的费用按50%纳入可补偿范围。
（九）参合农民在我市区域内跨年度、跨县区住院补偿时，连续参合患者按出院时间在参合地享受新农合补偿。
（十）参合农民出院带药仅限口服药，同时最多将七日用量纳入补偿范围。
二、起付线、封顶线
恶性肿瘤病人的放、化疗和白血病年内需多次住院时，每年只扣除第一次住院起付线；当年儿童（14周岁以下）住院病人比照同级医疗机构减半扣除起付线；其它疾病每次住院均需扣除起付线。
参合农民当年就医费用新农合补偿封顶线为18万元；享受重大疾病医疗保障的患者，补偿费用不受当年封顶线限制。
三、住院正常分娩
住院正常分娩定额补助800元。住院正常分娩费用补偿时，应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿。同时将新生儿疾病筛查和听力筛查纳入新农合补偿范围。
四、重大疾病医疗保障
农村居民重大疾病医疗保障病种在儿童先心病、乳腺癌等20个病种的基础上，增加儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、先天性巨结肠、先天性肥厚性幽门狭窄4个病种。
五、医疗康复项目
将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围（见附件3）。由开展此项工作的医院提出申请，区新农合经办机构对开展的项目及费用进行审核、市级新农合管理办公室批准后纳入补偿范围。
六、支付方式改革
为了有效控制医药费用不合理增长，提高参合农民受益水平，在开展按病种付费、床日付费基础上，结合实际情况，积极探索总额预付、按单元、按人头等多种付费相结合的复合支付方式改革，支付方式改革要覆盖县域内所有定点医疗机构，病种覆盖率不低于80%。
七、外地就医
（一）参合农民因病情需要到区外住院就医须经区级新农合经办机构同意，办理转诊手续（转诊单见附件4）。无转诊、自行或擅自到区外住院的参合患者，降低比例补偿。属于分级诊疗的病种补偿比例降低20%，实行最高限额补偿；其他病种补偿比例降低10%，且均不再享受二次补偿待遇。
（二）长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，在居住地新农合定点医院就诊，可先行入院，7日内补办转诊备案手续，否则按无转诊规定执行。患者原则上于出院3个月内，将相关证明材料递交户口所在地新农合经办机构审核，按相应起付线和比例补偿执行。
八、建立二次补偿调节机制
当年基金结余较多时，可启动二次补偿工作。该项工作统一按照卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发〔2008〕65号），结合当年实际情况制定补偿方案，向社会公布后实施。总的原则是，通过二次补偿调节，当年统筹基金结余一般应不超过当年筹资总额的15%,累计结余不超过25%。
九、完善新农合大病保险制度
根据长治市人民政府办公厅《关于印发长治市城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（长政办发〔2014〕66号）文件精神，全市建立起市级统筹模式的新农合大病保险制度，进一步提高参合农民受益程度，发挥新农合住院补偿与大病保险的叠加效应，使参合农民当年住院补偿最高支付限额达到55万元。
第五章药品使用
将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。乡、村两级定点医疗机构全部使用国家基本药物和省补基本药物。实行信息化管理的区级及以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药（只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂），报销比例提高10%。在乡级定点医疗机构住院时使用国家基本药物中的中药饮片和中成药，报销比例提高到90%。
诊疗项目和医疗服务设施的补偿
定点医疗机构使用不予支付和部分支付的诊疗项目或医疗服务时，须征得患者或家属同意，签署知情同意书，方可按本《方案》有关条款补偿，否则所发生费用由医疗机构承担。
一、不予支付的诊疗项目
（一）服务项目类
1．挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、疾病证明费、诊断建议书费、疾病健康教育或咨询费等。
2．请专家费、特别护理费、上门服务费、优质优先费、优质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等非基本医疗性服务费。
（二）非疾病治疗项目类
1．各种非功能性、非治疗性项目的手术、治疗处置费用。如：美容、整容、矫形、单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、斜视、视力矫正、厚唇变薄唇、矫治口吃、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩、“O”形腿、“X”形腿等。
2．各种减肥、增肥、增高、健美、戒烟等项目费用。
3．各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询等）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定等）、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。
4．各种预防、保健性诊疗等项目费用。
（三）诊疗设备及医用材料类
1．应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
2．眼镜、义眼、义齿、假肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
3．各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等诊治器械。
4．省物价部门无收费标准或规定不可单独收费的医疗服务和诊疗项目（执行《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（晋卫〔2008〕55号）中的附件2）。
（四）治疗项目类
1．各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。
2．前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
3．镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
4．气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目。
5．各种不育（孕）症（包括试管婴儿、人工授精）、计划生育终止妊娠、性功能障碍的诊疗项目。
6．各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
（五）其他
1．打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、戒毒、违法犯罪及交通事故、工伤事故、医疗纠纷、医疗事故等医疗费用。
2．出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
3．不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
4．医疗收费中项目不明的其他费用。
5．未纳入物价政策管理的诊疗项目。
6．非本院辅助检查费用。
7．治疗期间与病情无关、与诊断不符的各种费用。
8．非新农合定点医院就医的费用（急诊除外）。
9．提供虚假票据或冒名顶替的费用，并取消其当年住院补偿资格。
10．附件2所包含的项目。
二、不予支付费用的医疗服务设施范围
（一）就（转）诊交通费；门诊煎药费、中药加工费。
（二）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿费以及水、电、燃气等治疗期间的生活性费用。
（三）陪护费、护工费、膳食费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费、健康咨询费、生活能力鉴定费及除床位费以外的单（双）人房间等费用。
（四）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费、鲜花与插花等费用。
（五）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、尿布等一次性物品费用，肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。
（六）医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的项目费用等。
三、支付部分费用的诊疗项目
1．应用γ-刀、Χ-刀、Χ-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影Χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、动态脑电图、动态心电图等大型医疗设备进行的检查、化学检验以及治疗项目费用按70%纳入补偿范围（具体项目见附件1）。
2．用于疾病治疗的材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围。
3．《山西省医疗服务项目价格》中“物理与康复”治疗项目费用（不予支付的项目和国家基本医疗保障医疗康复项目除外）按50%纳入可补偿范围。
四、床位费支付标准
住院床位费补偿标准。普通病房床位费：执行一类收费价格的医疗机构最高限价14元，执行二类收费价格的医疗机构最高限价12元，执行三类收费价格的医疗机构最高限价9元；母婴同室床位费：执行一类收费价格的医疗机构最高限价25元，执行二类收费价格的医疗机构最高限价21元，执行三类收费价格的医疗机构最高限价16元；层流洁净病房床位费：执行一类收费价格的医疗机构最高限价200元，执行二类收费价格的医疗机构最高限价180元，执行三类收费价格的医疗机构最高限价150元；监护病房床位费：执行一类收费价格的医疗机构最高限价30元，执行二类收费价格的医疗机构最高限价26元，执行三类收费价格的医疗机构最高限价20元。
此标准为最高限价，床位费低于该标准时按实际费用补偿。
实施公立医院改革的县级医疗机构床位费补偿标准按照物价部门重新核定的3人间标准执行。
第七章监管
一、全面推进信息化建设，加强网络实时监控。全区要统一信息平台，保证参合农民的即时结报（意外伤害除外）。同时要做好与市新农合信息平台及各定点医疗机构的互联互通，做好网络实时审核和监控工作。网络正常运行费用以及技术升级改造费用由区财政予以保证。
二、加强定点医疗机构服务监管。要加强对定点医疗机构的管理，建立严格准入退出机制。完善定点医疗机构向参合农民承诺和购买服务的付费机制，确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量等要求，与代表参合农民利益的新农合经办机构签订医疗服务承诺书。将医疗机构次均费用及其增长幅度、目录外用药使用比例、实际补偿比、平均住院日、大型检查阳性率、诊疗规范、支付方式工作开展情况、公示制度以及医疗服务质量列入新农合对医疗机构的信用等级评价考核体系。考核不合格者，酌情采取降低信用等级，警告、通报批评、扣减补偿费用，直至暂停和取消定点资格。
市级三甲医院住院政策范围外费用比例不高于20%，市级二级医院住院政策范围外费用比例不高于15%，区级医院及民营医院住院政策范围外费用比例不高于10%，乡级医疗机构住院政策范围外费用比例不高于5%，（不含单病种和重大疾病试点病种的住院医药费用），以年度为单位进行考核，高出标准部分的补偿款由定点医疗机构承担。
本《方案》自4月1日起执行，此前与本方案不一致的政策自行废止。
